Rotina de estágio: UTI Neonatal.

A gente estuda pra residência, mas também estuda pra o estágio né? Bem, essa semana começo na UTI Neonatal, e vou compartilhar um pouco com vocês do que eu ando estudando/vendo na prática. Vamos começar do começo! :)

Particularidades anatomofisiológicas do recém nascido (RN) e prematuro

1. Idade Gestacional: A duração da gestação é medida a partir do primeiro dia do último período menstrual normal. A idade gestacional pode ser medida em dias ou semanas completas, sendo mais frequente a medida por semanas.

Pré termo: Menos de 37 semanas completas;

À termo: De 37 à menos de 42 semanas completas;

Pós termo: 42 semanas completas ou mais.

2. Peso ao nascer: É primeira pesagem do RN após o nascimento.

Baixo peso: Menos de 2 500g;

Muito baixo peso: Menos de 1 500g;

Extremo baixo peso: Menos de 1 000g.

3. Características físicas e fisiológicas: A maioria dos RN de alto risco apresentam características fisiológicas marcantes, como incapacidade de sugar, engolir e respirar de forma correta, refluxo gastroesofágico (aumentando o risco de broncoaspiração) e incapacidade de manter a temperatura corporal. Com relação aos aspectos físicos, tem um tamanho menor, apresenta baixo peso, tem pele fina, brilhante e rosada, com a presença de lanugo (penugem branca) e veias ressaltadas devido a diminuição da gordura subcutânea, cabelo escasso e sua cabeça é grande comparando com o resto do corpo, tendo as orelhas finas e moles, músculos fracos e atividade física reduzida. Além disso, os recém-nascidos pré-termo (RNPTs) com peso abaixo de 1500g tendem a apresentar significativos problemas de deficiência mental e sensoriais.

No sistema respiratório, a maturação alveolar ocorre entre a 36ª e 38ª semana, fazendo então com que recém nascidos pré termo não tenham seu desenvolvimento completo, levando a problemas respiratórios causados pela deficiência de surfactante. A manutenção da complacência pulmonar e da capacidade ventilatória é também uma função do surfactante pulmonar bem como a defesa do hospedeiro e outras funções imunoprotectores. Quaisquer anormalidades genéticas ou metabólicas na homeostase do surfactante pode resultar em problemas respiratórios, como a síndrome de dificuldades respiratórias, doenças pulmonares crónicas, etc.

No sistema cardiovascular pode estar presente a hipotensão, a hipovolemia e até mesmo uma insuficiência cardíaca congestiva. Problemas metabólicos como a hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica e osteopenia. Problemas hematológicos são freqüentes como a anemia e a apresentação da hiperbilirrubinemia. Os rins imaturos caracterizam-se por apresentar uma deficiência na filtração glomerular e uma dificuldade de metabolizar volumes de água, solutos e ácidos. A imaturidade do mecanismo de regulação térmica torna os RNPTs ou de baixo peso susceptíveis a hipotermia e a hipertermia.

O sistema imunológico apresenta uma deficiência tanto na resposta humoral quanto celular, o que aumenta a vulnerabilidade de infecções em prematuros. Problemas oftalmológicos também podem ocorrer como a retinopatia da prematuridade, caracterizada pelo desenvolvimento anormal da retina. Entre os RNs que nascem com menos de 1500g, 30% poderão apresentar algum grau de retinopatia da prematuridade e precisarão de acompanhamento especializado e tratamento.

Teoria Síncrono-ativa do desenvolvimento

A pesquisadora Heidelise Als e seus colaboradores iniciaram em 1978 pesquisas sobre o comportamento e assistência ao recém-nascido de baixo peso, tendo como princípio uma prática distinta de cuidados para o desenvolvimento, cujos resultados possibilitaram a elaboração de uma prática individualizada para favorecer o desenvolvimento dos bebês prematuros, proporcionando ganhos para um desenvolvimento concreto das diversas funções do organismo, especialmente das áreas cognitiva, motora e comportamental. A Teoria Síncrono-ativa do Desenvolvimento (TSAD) proposta pela pesquisadora enfatiza o acolhimento humanizado aos recém-nascidos e estipula passos a serem seguidos para a percepção do funcionamento cerebral do bebê através do seu comportamento. A teoria diz do limite que o bebê possui em relação ao estresse e sua capacidade de auto-regulação em relação aos mesmos, emitindo respostas sobre a sua disponibilidade para as intervenções de acordo com o funcionamento de cada subsistema (autônomo, motor, estados comportamentais, atenção e interação social e sistema regulador). Todos esses subsistemas são interligados e interagem entre si, provendo o estado de homeostase do bebê, sendo esta a função primordial do bebê pré-termo, mesmo recebendo constantes estímulos em seus subsistemas que não se encontram preparados para tal. Portanto, esses estímulos podem favorecer ou prejudicar a estrutura cerebral. Caso ocorra uma desorganização em algum dos subsistemas, uma sobrecarga acontecerá nos demais e será manifestado pelo RNPT através da mudança de comportamento, apresentando dificuldade na interação.

Dessa forma, a TSAD nomeia como sinais de aproximação ou retraimento as alterações comportamentais dos bebês pré-termos em resposta aos estímulos advindos do ambiente. Os sinais de aproximação indicam que o recém-nascido está recebendo a quantidade de estimulação e interação adequada, sendo este o momento do profissional intervir com ele. Já os sinais de retraimento demonstram que o bebê está muito estressado e as estimulações excessivas devem ser gradativamente retiradas, mostrando ao profissional que esse não é o momento propício para realizar intervenção, sendo necessário aguardar mais um pouco.

Principais afecções respiratórias em RN

A maioria das doenças respiratórias neonatais se manifestam nas primeiras horas de vida, de forma inespecífica e, muitas vezes, com sobreposição de sinais e sintomas. O RN apresenta uma frequência respiratória normal entre 40 e 60 ipm, sendo considerado taquipneico quando esse valor se mantém acima de 60 ipm. Não deve apresentar apnéia (pausa inspiratória superior a 20s, ou entre 10-15s associada a bradicardia, cianose ou queda de SpO2), pois a mesma pode levar a asfixia perinatal, infecções, hemorragia intracraniana, hipotermia, obstrução de vias aéreas, convulsões ou lesões do SNC. A apnéia deve ser diferenciada da respiração periódica, que é um padrão respiratório peculiar do RN pré termo, onde ocorre 10-15s de movimentos respiratórios, intercalados a 5-10s de pausa respiratória sem repercussões cardiovasculares.

O RN também pode apresentar outros sinais de desconforto, como batimento de asa de nariz, gemido expiratório, head bobbing (Movimento para cima e para baixo da cabeça a cada respiração, o que indica uso da musculatura acessória.), tiragens (subcostal, intercostal, supraesternal e esternal) e cianose. O uso do Boletin de Silverman-Andersen é indicado para avaliação desses sinais.

1. Síndrome do desconforto respiratório (SDR): É a afecção respiratória mais comum nos RNs, sendo mais prevalente nos que apresentam idade gestacional menor que 28 semanas, sejam do sexo masculino, tenham mães diabéticas ou que sofreram asfixia durante o nascimento. O RN apresenta uma deficiência na quantidade total de surfactante, resultando num aumento da tensão superficial alveolar com formação de atelectasias progressivas, diminuição da complacência pulmonar e da capacidade residual funcional.As atelectasias diminuem a relação ventilação/perfusão, aumentando o shunt intrapulmonar e levando à hipoxemia, hipercapnia e acidose, que, por sua vez, provocam vasoconstrição e hipoperfusão pulmonar, aumento da pressão nas artérias pulmonares e, consequentemente, shunt extrapulmonar através do canal arterial e forame oval, com agravamento da hipoxemia e acidose iniciais, estabelecendo-se assim um círculo vicioso. Além da deficiência de surfactante, o aumento da quantidade de líquido pulmonar devido à maior permeabilidade da membrana alvéolo-capilar observada no RN pré-termo contribui significativamente para a gravidade da SDR. Além de piorar a complacência pulmonar, o líquido e as proteínas intra-alveolares inativam o surfactante da superfície alveolar, reduzindo ainda mais a quantidade de surfactante ativo. Assim, a gravidade e a duração da doença são determinadas não só pela deficiência quantitativa do surfactante pulmonar, mas também pelo estado funcional do surfactante presente na superfície alveolar.

Critérios de diagnóstico:

• Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar.

• Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida.

• Evidências de complacência pulmonar reduzida, CRF diminuída e trabalho respiratório aumentado.

• Necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguíneos dentro da normalidade.

• Radiografia de tórax mostrando parênquima pulmonar com velamento reticulogranular difuso e broncogramas aéreos entre 6 e 24 horas de vida.

2. Taquipnéia Transitória do Recém Nascido (TTRN): Também conhecida como Síndrome do Pulmão úmido, é caracterizada por um desconforto leve a moderado, geralmente de evolução benigna, onde ocorre um retardo na absorção do líquido pulmonar da gestação, dificultando sua substituição por ar. Durante a passagem pelo canal de parto, são eliminados cerca de 5 a 10% do líquido pulmonar e o restante é absorvido nas primeiras horas de vida pelos vasos linfáticos e capilares pulmonares. Essa reabsorção pode ser prejudicada devido a uma cesariana eletiva sem entrada em trabalho de parto, asfixia perinatal, diabetes e asma brôquica materna e policitemia. Dentre os sinais clínicos de aumento do trabalho respiratório, o mais evidente é a taquipneia. O desconforto respiratório inicia-se nas primeiras horas após o nascimento, melhorando a partir de 24 a 48 horas. O quadro clínico é muito semelhante ao da SDR leve, sendo muito difícil fazer clinicamente o diagnóstico diferencial.

3. Síndrome da Aspiração de Mecônio (SAM): Os mecanismos que levam o mecônio a ser eliminado para o líquido amniótico permanecem controversos. São citados como fatores predisponentes o sofrimento fetal, a compressão mecânica do abdome durante o trabalho de parto e a maturidade fetal, entre outros. Acredita-se que a aspiração possa ocorrer intraútero quando o bem-estar fetal é interrompido com a instalação da hipoxemia. Desencadeiam-se então movimentos respiratórios tipo gasping, com entrada de líquido amniótico meconial no interior da árvore respiratória. A aspiração também pode ocorrer após o nascimento, com as primeiras respirações. A aspiração do mecônio leva a fenômenos obstrutivos e inflamatórios.

Quando o mecônio é muito espesso, pode ocorrer obstrução de grandes vias aéreas, levando a quadro de sufocação. Quando as partículas são menores, há obstrução de vias aéreas distais, com aparecimento de atelectasias. Em muitas unidades alveolares a obstrução segue um padrão valvular que permite a entrada de ar, mas não sua saída. O aprisionamento progressivo de ar nos alvéolos leva ao aparecimento de áreas hiperinsufladas com aumento da CRF, e ao baro/volutrauma.

A ação inflamatória local do mecônio resulta em pneumonite química e necrose celular. Esse quadro pode ser agravado por infecção bacteriana secundária. Além disso, o mecônio parece conter substâncias que induzem à agregação plaquetária, com formação de microtrombos na vasculatura pulmonar e liberação de substâncias vasoativas pelas plaquetas ali agregadas, com consequente constrição do leito vascular e hipertensão pulmonar. Esse quadro decorre também da hipoxemia, hipercapnia e acidose. Finalmente, a presença de mecônio nas vias aéreas distais altera a função do surfactante, inativando-o na superfície alveolar.

A SAM atinge em geral RN a termo ou pós-termo com história de asfixia perinatal e líquido amniótico meconial. Os sintomas respiratórios são de início precoce e progressivo, com presença de cianose grave. Quando não há complicações - baro/volutrauma e/ou hipertensão pulmonar - o mecônio vai sendo gradativamente absorvido, com melhora do processo inflamatório e resolução do quadro em 5 a 7 dias. Deve-se considerar o diagnóstico de SAM quando houver história de líquido amniótico meconial, presença de mecônio na traqueia do RN e alteração radiológica compatível.