Rotina de estágio: UTI Coronariana (UCO).

Então, na disposição do meu estágio externo agora no 10º período, fui parar primeiro na UTI Coronariana, no Hospital Mestre Vitalino, aqui em Caruaru - PE. A rotina da UCO é beeeeem diferente da rotina em UTI's gerais, principalmente por causa do tipo de paciente que fica nessas unidades. Vão ser feitos três posts, esse com assuntos mais gerais, um sobre avaliação, e um com patologias específicas desse tipo de unidade.

Como o próprio nome já diz, a UCO recebe paciente críticos com distúrbios cardiovasculares, que podem estar na unidade para observação até uma normalização do quadro clínico, podem estar em pré e pós cirúrgico de cirurgia cardíaca, e também a espera de procedimentos da hemodinâmica (cateterismo, angioplastia). Boa parte dos pacientes não estão em ventilação mecânica invasiva, porém muitos fazem uso de VNI, mesmo que temporariamente.

É necessário, durante as condutas, se ter um cuidado extra com a hemodinâmica do paciente (FC, SpO2, P.A. e F.R.), utilizando a mesma como norte para a conduta. A patologia mais frequente é o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), onde tem pacientes que fizeram desde um cateterismo, até pós operatório de revascularização do miocárdio, todos com a mesma patologia de base.

Bom, vou deixar aqui em baixo um resumo dos principais pontos que estudei para esse estágio. Espero ajudar :D

Gasometria arterial - Valores de normalidade em um adulto

pH: 7,35 à 7,45
PaO2: 80 à 100
PaCO2: 35 à 45
HCO3: 22 à 28
BE: -2 à +2

Cálculos necessários

Oxigenação:
Índice de oxigenação: PaO2/FiO2
Esse cálculo pode ser usado para ver o nível de SARA, sendo abaixo de 300 uma SARA leve, abaixo de 200 SARA moderada e abaixo de 100 SARA grave.
PaO2 ideal: 109 - (0,4 x Idade)
FiO2 ideal: PaO2 ideal x FiO2 conhecida/ PaO2 da gasometria
Diferença alvéolo-arterial (DA-a): (FiO2 - PaCO2) - PaO2

Mecânica:
Resistência: Pressão de Pico/Pressão de Platô
Valores de normalidade de 2 a 5 pessoa sadia, 4 a 10 em pacientes entubados e é aceito até 15 em pacientes com doença obstrutiva.
Complacência dinâmica: Volume corrente/ Pressão de pico - PEEP Valor de normalidade: 50 à 80
Complacência estática: Volume corrente/ Pressão de platô - PEEP Valor de normalidade: 50 À 100

Ventilação:
Frequência respiratória ideal: PaCO2 x Frequencia respiratória conhecida/ PaCO2 desconhecida (40, ou 35 em paciente neurológico)
Volume corrente: 6 ou 8 x peso (o valor deve se manter entre os dois resultados)
Volume corrente ideal: PaCO2 x Volume corrente conhecido/ PaCO2 desconhecido (40, ou 35 em paciente neurológico)
Volume minuto: Volume corrente x Frequência respiratória
Volume alveolar: (Volume corrente - Volume minuto) x Frequência respiratória

Modos Ventilatórios

Ventilação invasiva:

Ventilação controlada a pressão (PCV): Modo ventilatório mais utilizado. Pode ser controlado ou assistido controlado. Pré-determina os parâmetros: Pressão inspiratória, tempo inspiratório, relação I:E, PEEP e frequência respiratória. O fluxo varia de acordo com as necessidades do paciente, e o volume varia de acordo com a complacência e resistência. É um modo muito utilizado para melhorar a sincronia paciente/ventilador, pode ser utilizado como estratégia de proteção pulmonar (por limitar a pressão) e melhora a relação ventilação/ perfusão (V/Q).
*Ajustando o tempo inspiratório, pode aumentar a pressão média nas vias aéreas, melhorando a oxigenação e na doença alveolar pode recrutar alvéolos aumentando o mesmo.
Vantagens:
- Limita o risco de barotrauma;
- Pode ser utilizado para recrutamento de alvéolos colapsados e congestionados;
- Melhora a distribuição dos gases nos alvéolos.
Desvantagem:
- Não é possível controlar o volume diretamente, sendo assim ele pode variar de acordo com a patologia do paciente.

Ventilação controlada a volume (VCV): Modo ventilatório muito utilizado em pacientes neurológicos, pacientes que tem a presença do drive respiratório, paralisados ou com disfunção neuromuscular. Pode ser controlado ou assistido controlado. Pré-determina os parâmetros: Volume corrente, PEEP, frequência respiratória e fluxo.
Vantagens:
- Fornece suporte ventilatório total;
- Controla volume minuto;
- Determina PaCO2 e padrão ventilatório;
- Limita o risco de volutrauma.
Desvantagens:
- Pode causar assincronia, portanto, para uma melhor sincronização, pode exigir um maior grau de sedação;
- Tem alto comprometimento cardiovascular.

Ventilação por pressão de suporte (PSV): Modo espontâneo, onde é aplicada uma pressão nas vias aéreas (PS + PEEP) facilitando a respiração espontânea. É necessário que o paciente tenha drive ventilatório. O volume corrente, o tempo inspiratório e o pico de fluxo são determinados pelo paciente.
Vantagens:
- Aumenta o volume corrente espontâneo;
- Melhora a sincronia ventilador/paciente;
- Pode ser utilizado como método de desmame da ventilação mecânica.
Desvantagens:
- Aumenta o trabalho da musculatura respiratória, podendo causar fadiga.

Ventilação não-invasiva:

A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido considerada uma alternativa atraente à ventilação mecânica convencional em pacientes com insuficiência respiratória aguda. A ventilação mecânica, além de ser um procedimento invasivo, está associada a complicações que podem comprometer significativamente a evolução clínica em pacientes graves. A presença do tubo endotraqueal pode lesar diretamente a mucosa da via aérea causando ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa, e em casos extremos, estenose da via aérea. Adicionalmente, a via aérea artificial altera os mecanismos naturais de defesa, predispondo a infecções nosocomiais graves como pneumonia, sinusite e otite. Ainda, promove dor e desconforto, impede a alimentação por via oral e a fala. Tais fenômenos impõem a necessidade de sedação e são responsáveis por sérios transtornos psicológicos. Em contrapartida, a ventilação não-invasiva mediante aplicação de pressão suporte e pressão expiratória final positiva, assim como pressão positiva contínua, por meio de máscaras nasais ou faciais, diminui o trabalho muscular e melhora a troca gasosa por recrutamento de alvéolos hipoventilados. Mantém as barreiras de defesa natural, diminui a necessidade de sedação, reduz o período de ventilação mecânica, e ainda pode evitar a entubação orotraqueal e suas complicações.

Esta modalidade ventilatória pode ser aplicada em diferentes fases da insuficiência respiratória aguda: evitando a entubação orotraqueal; no desmame da ventilação mecânica, abreviando a duração desta; após extubação, evitando uma nova entubação. Entretanto, algumas condições clínicas como rebaixamento do nível de consciência, trauma de face, instabilidade hemodinâmica, alteração do reflexo da deglutição, cirurgia esofagogástrica recente, evidência de isquemia miocárdica ou presença de arritmias ventriculares limitam seu uso. As possíveis complicações incluem distensão abdominal, aspiração de conteúdo gástrico, necrose facial e barotrauma.

Ventilação mecânica nos cardiopatas

O objetivo da V.M. no paciente cardiopata é adequar a oxigenação, a ventilação e assegurar o débito cardíaco.

Recomendações:

- Alcançar a SpO2 igual ou maior que 94%, por meio da menor FiO2 possível.

- A ventilação não invasiva aplicada por CPAP ou BIPAP é segura, ambas as modalidades têm efeitos semelhantes e são eficazes em prevenir a intubação orotraqueal. Devem ser aplicadas como fomra de suporte ventilatório no edema agudo pulmonar.

- A aplicação de manobras de recrutamento é segura no paciente cardiopata, com a devida monitorização e cuidados. Pode ser usada desde o período intraoperatório para prevenir colapso alveolar.

- A retirada da ventilação mecânica no cardiopata segue as mesmas recomendações do paciente não cardiopada. O uso de VNI deve ser priorizado para facilitar o processo de retirada da V.M., devendo ser aplicada imediatamente após a extubação. Essa retirada deve ocorrer de forma gradual, podendo ser por meio de pressão de suporte (PSV) ou tubo T.

- A mobilização em pacientes com uso de droga vasoativa pode ser realizada caso o paciente não esteja em uma dosagem muito alta da droga, e esteja hemodinamicamente estável.

Mobilização no paciente cardiopata

A mobilização precoce reduz o tempo para desmame da VM e auxilia na recuperação funcional, sendo realizada através de atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores no leito, sedestação a beira do leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação. É uma intervenção simples em pacientes com instabilidade neurológica e cardiorrespiratória. Adiar o início dos exercícios apenas colabora para intensificar o déficit funcional do paciente porque a função física e o estado de saúde geral são aprimorados através da realização de exercícios que podem prevenir perdas e debilidades funcionais. A intervenção precoce é necessária para prevenir tanto problemas físicos como psíquicos e evita a hospitalização prolongada assim como os riscos associados a imobilização.

Essa mobilização pode ser realizada de acordo com o nível de funcionalidade do paciente, sendo explorado movimentos que estejam de acordo com esse nível. Um exemplo de protocolo de mobilização:

Estágio I (Paciente inconsciente)

Enquanto o paciente estava inconsciente foram realizados alongamentos passivos de MMSS nos movimentos de rotação externa com abdução do ombro, extensão de cotovelos, punho e dedos e também rotação interna com adução do ombro, flexão de cotovelos punho e dedos. Esse movimento foi realizado 3 vezes a cada durante 30 segundos. As mobilizações passivas foram feitas em todas as articulações dos MMSS e MMII, duas vezes ao dia. Para cada articulação foram realizadas 10 mobilizações em todo arco do movimento.

Os seguintes movimentos foram realizados:

Para os MMSS - extensão e flexão dos dedos; flexão, extensão, desvio radial e ulnar do punho; flexão, extensão, pronação e supinação do cotovelo; flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do ombro.

Para os MMII – flexão e extensão dos dedos; dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão do tornozelo, flexão e extensão do joelho; flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do quadril. Também foi realizado posicionamento articular, onde foi deixado o paciente em posição neutra.

Estágio II (Paciente consciente)

Quando o paciente obedecia aos comandos para abrir os olhos, direcionar o olhar, abrir a boca e protrair a língua foi classificado como passível de interação. O avanço para o nível II também exigiu do paciente um grau de força II para os MMSS (segundo a classificação do MRC). Neste nível além das mobilizações realizadas anteriormente foram realizados exercícios ativo-assistidos e ativos livres nas mesmas articulações e movimentos mencionados. Também foram, exigidos dos pacientes a manutenção na posição sentada por 20min duas vezes ao dia.

Estágio III

Com a melhora do grau de força muscular para os MMSS acima de III (no MRC) os pacientes realizaram os mesmos exercícios do nível anterior, sendo 1° contra-gravidade e 2° com auxilio de peso, foi coletado como parte do resultado da pesquisa o teste incremental de membros superiores, realizado com halteres variando de ½ Kg (quilo) a 2 Kg (quilos) para avaliação da carga submáxima suportada pelo paciente nos exercícios com auxilio de peso. Além disso, foi realizada transferência para a beira do leito e cicloergometria (Cajumoro, São Paulo, Brasil) para MMII com séries de 3´, 5´ e 10´ e com descanso de dois minutos entre elas e sem carga adicional (mantendo a escala de Borg entre 12 e 13).

Estágio IV

A penúltima etapa do programa de mobilização precoce foi realizada após os pacientes apresentarem um grau de força muscular para o quadríceps maior ou igual a III (no MRC), ou seja, movimentarem os MMII contra a gravidade. Neste estágio foram adicionados exercícios de transferência do leito para a cadeira e ortostatismo.

Estágio V

A última etapa do protocolo o paciente precisava ficar na postura ortostática e será realizada seguindo os mesmos exercícios do nível IV com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente e para trás e deambulação na UTI, não sendo mensurada a distância percorrida.

Também pode ser realizado os STEPS de reabilitação no pós operatório de cirurgia cardíaca: